Καρκίνος του μαστού: Αυτές είναι οι τελευταίες εξελίξεις στη θεραπεία του που κάνουν τη νόσο ιάσιμη

Ο καρκίνος του μαστού αφορά περίπου 1 στις 8 γυναίκες κάνοντας επιτακτική την ανάγκη για περισσότερη και καλύτερη ενημέρωση γύρω από τη νόσο. Σε αυτό το πλαίσιο, ο Χρήστος Χριστοδούλου, Παθολόγος Ογκολόγος, διευθυντής B' Ογκολογικής Κλινικής και η Ελένη Αραβαντινού Φατώρου, Παθολόγος Ογκολόγος, B' Ογκολογική Κλινική στο Metropolitan Hospital, μοιράζονται μαζί μας όλες τις τελευταίες εξελίξεις.

Ας ξεκινήσουμε με ένα θετικό μήνυμα για τον καρκίνο του μαστού. Μία γυναίκα που θα διαγνωστεί σήμερα με τη νόσο, τι έχει να αντιμετωπίσει και τι να περιμένει για την πορεία της ζωής της;

Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει σημαντική πρόοδος τόσο στην πρώιμη διάγνωση όσο και στην καθολική αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο του μαστού. Στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση γίνεται σε πρώιμο στάδιο και πλέον η γνώση είναι τέτοια που μας επιτρέπει εξ’ αρχής το σχεδιασμό εξατομικευμένης θεραπείας. Πιο συγκεκριμένα, η σειρά που θα πραγματοποιηθεί το χειρουργείο, η συστηματική θεραπεία (χημειοθεραπεία, ορμονοθεραπεία ή και βιολογικοί παράγοντες) και η ακτινοθεραπεία είναι πλεον εξατομικευμένη με στόχο όχι μόνο την αποτελεσματικότητα της διαδοχής των θεραπειών, αλλά και του πιο συντηρητικού χειρουργείου και τις λιγότερες επιπλοκές/τοξικότητες τόσο των επεμβατικών μεθόδων όσο και της συστηματικής αγωγής.

Η γυναίκα που θα διαγνωσθεί σήμερα με πρώιμο καρκίνο του μαστού με βάση τα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά του όγκου και τις πρωτεΐνες που αυτός παράγει, θα λάβει συνδυασμένη θεραπεία από Παθολόγο Ογκολόγο, Χειρουργό και Ακτινοθεραπευτή Ογκολόγο για ένα διάστημα 7-8 μηνών.

Να σημειωθεί ότι μεγάλος αριθμός γυναικών με βάση τα χαρακτηριστικά της νόσου και τη μοριακή του υπογραφή, δηλαδή το αποτέλεσμα της ανάλυσης συγκεκριμένων γονιδίων, αφού υποβληθεί στο χειρουργείο δε θα λάβει χημειοθεραπεία, παρά μόνο ορμονοθεραπεία.

Ακολούθως θα τεθεί σε τακτικό πρόγραμμα παρακολούθησης με απεικονιστικές εξετάσεις και κλινική εξέταση από τον Παθολόγο Ογκολόγο. Το 75% των γυναικών θα χρειαστεί να λάβουν και ορμονοθεραπεία για τα επόμενα τουλάχιστον 5 χρόνια, ενώ το 15-20% των γυναικών που εκφράζουν τον αυξητικό παράγοντα ΗΕR2θα λάβουν για συνολικά ένα χρόνο, θεραπεία με anti-HER2 θεραπεία.

Με τις θεραπευτικές αυτές προσεγγίσεις η πιθανότητα υποτροπής έχει μειωθεί σημαντικά. Οι γυναίκες survivors επιστρέφουν πολύ γρήγορα στην καθημερινότητά τους και βγαίνουν νικήτριες από τη δοκιμασία αυτή. Αξίζει να σημειωθεί ότι έχει γίνει σημαντική πρόοδος τα τελευταία χρόνια και στον τομέα της υποστηρικτικής αγωγής. Έτσι, τόσο η χημειοθεραπεία με τη βοήθεια των αντιεμετικών φαρμάκων, των αυξητικών παραγόντων και της υπόλοιπης υποστηρικτικής αγωγής, όσο και το χειρουργείο με την τάση να γίνεται πιο συντηρητικό χωρίς να γίνεται έκπτωση στην ριζικότητά του, αλλά και της σωστής αποκατάστασης στην αντίθετη περίπτωση έχουν βελτιώσει την ποιότητα ζωής των γυναικών. Ομοίως και η ακτινοθεραπεία, με τη πρόοδο της τεχνολογίας να επικεντρώνεται στο στόχο της και να προστατεύει τους γύρω φυσιολογικούς ιστούς, συνεισφέρει στις καλύτερες συνθήκες επιβίωσης των γυναικών με πρώιμο καρκίνο του μαστού.

Τι έχουμε να πούμε για την πρόοδο που έχει γίνει και στον προχωρημένο καρκίνο του μαστού;

Πράγματι και εδώ οι εξελίξεις είναι σημαντικές. Εκτός της χημειοθεραπείας και της ορμονοθεραπείας, στον προχωρημένο καρκίνο του μαστού εφαρμόζονται επίσης ανοσοθεραπείες και στοχεύουσες θεραπείες. Νέα φάρμακα με νέα φιλοσοφία δράσης, που συνδυάζουν την χημειοθεραπεία, την στοχευμένη θεραπεία αλλά και την ανοσοθεραπεία, κερδίζουν όλο και περισσότερο έδαφος στην θεραπευτική (Antibody Drug Conjugates). Η παράταση στη επιβίωση σε συνδυασμό με την καλύτερη ποιότητα ζωής των γυναικών αυτών είναι γεγονός. Πολλές ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του μαστού λαμβάνουν για χρόνια πολλά ορμονοθεραπεία μόνη της ή σε συνδυασμό με CDK4/6 αναστολείς ή στοχευμένη anti HER2 θεραπεία έχοντας επιστρέψει στην καθημερινότητά τους. Ακόμα και όταν η νόσος προχωρά και η καθημερινότητα των ασθενών επηρεάζεται, υπάρχουν τρόποι ανακουφιστικής θεραπείας με συνδυασμούς κατάλληλης αγωγής ή και ακτινοθεραπείας που δεν υπήρχαν στο παρελθόν.

Γνωρίζουμε ότι ο καρκίνος του μαστού σχετίζεται με κληρονομικότητα. Είναι σημαντική η ενημέρωση της γυναίκας σχετικά με το θέμα αυτό;

Στη σύγχρονη εποχή η γυναίκα με καρκίνο του μαστού πρέπει να ενημερωθεί για τα κληρονομούμενα σύνδρομα που σχετίζονται με το νόσημά της, διότι πέραν των άλλων υπάρχουν τώρα φάρμακα που εφαρμόζονται νωρίτερα στην πορεία της νόσου της. Επίσης σημαντική πρόοδος έχει γίνει και στον τομέα διαφύλαξης της γονιμότητας στις νέες γυναίκες, πολλές από τι οποίες με ανείπωτη χαρά βλέπουμε να δημιουργούν οικογένεια ή να αυξάνουν την οικογένειά τους μετά τη δοκιμασία της νόσου που πέρασαν.

Πόσο σημαντική είναι η έγκαιρη διάγνωση και ποιες θα ήταν οι τρεις συμβουλές που θα δίνατε σε όλες τις γυναίκες;

Η έγκαιρη διάγνωση είναι ζωτικής σημασίας για κάθε μορφή καρκίνου και για τον καρκίνο του μαστού. Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση επιτρέπει στη γυναίκα να ιαθεί, να "ξεμπερδέψει" με το νόσημά της, να το αφήσει πίσω της και να συνεχίσει κανονικά τη ζωή της.

Οι τρεις συμβουλές που θα δίναμε σε όλες τις γυναίκες είναι:

1. Να ξεκινήσουν από την ηλικία των 40 ετών τον προληπτικό έλεγχο με υπέρηχο μαστών και ψηφιακή μαστογραφία. Οι γυναίκες με βαρύ οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού ή καρκίνο ωοθηκών πρέπει να αρχίζουν νωρίτερα τον έλεγχό τους ανάλογα με τη συμβουλή του γιατρού τους.

2. Αν ψηλαφήσουν κάποιο μόρφωμα στο μαστό ή τη μασχάλη ή νοιώσουν πονο στους μαστούς ή δουν ερυθρότητα να πρόχωρήσουν άμεσα σε κλινική εξέταση και απεικόνιση.

3. Να μην αμελούν τις ανωτέρω εξετάσεις ενόψει Covid19.

Δυστυχώς, λόγω της πανδημίας έχει παρατηρηθεί ότι οι γυναίκες είτε για να μην κυκλοφορήσουν και εκτεθούν στον ιό, είτε λόγω μακράς αναμονής για ραντεβού στις διαγνωστικές εξετάσεις (λόγω των πρωτοκόλλων για covid19 ) έχουν αμελήσει το διαγνωστικό έλεγχο του μαστού με αποτέλεσμα να βλέπουμε ασθενείς σε πιο προχωρημένο στάδιο νόσου. Το γεγονός αυτό έχει επίπτωση στον τρόπο αντιμετώπισης, χρειάζονται πιο επιθετικοί χειρισμοί, την ποιότητα ζωής των γυναικών αυτών και την επιβίωση.

Ας επιστρέψουμε όμως στην περίπτωση μιας διάγνωσης. Ποιες είναι οι νεότερες εξελίξεις για τις θεραπείες για τον καρκίνο του μαστού; Πιο συγκεκριμένα, ποιες είναι οι πρόσφατες εξελίξεις στον HER2-θετικό καρκίνο του μαστού; Η υποδόρια χορήγηση δύο μονοκλωνικών αντισωμάτων ταυτόχρονα, τι αλλάζει στην θεραπεία πρακτικά για την ασθενή αλλά φυσικά και για την έκβαση της νόσου;

Ο καρκίνος του μαστού είναι ένα νόσημα που λόγω της συχνότητάς και της πολυμορφίας του έχει μελετηθεί αρκετά και συνεχίζει φυσικά να ερευνάται. Έτσι έχουμε το ευτύχημα να έχουμε σημαντικές εξελίξεις στη συστηματική θεραπεία. Στον ορμονοθετικό, Her2 αρνητικό καρκίνο του μαστού η προσθήκη CDK4/6 αναστολέων στην ορμονοθεραπεία άυξησε την επιβίωση τόσο στη μεταστατική νόσο όσο και μείωσε τα ποσοστά υποτροπής στην πρώιμη νόσο. Επιπλέον η προσθήκη της ανοσοθεραπείας στον μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού φαίνεται να αποτελεί ένα ακόμα όπλο στη θεραπευτική φαρέτρα.

Μεγάλες εξελίξεις έχουν γίνει στη Her2 θετική νόσο. Νεότεροι anti HER2 αναστολείς έχουν εγκριθεί από τον FDA και τον EMA και χορηγούνται και στην Ελλάδα στις ασθενείς που εκφράζουν Her2. Από το 1984 που ανακαλύφθηκε το γονίδιο Her2 και το 1998 που έλαβε έγκριση από τον FDA το trastuzumab, το πρώτο μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του Her2 που άλλαξε τη φυσική πορεία της νόσου, έχουν ανακαλυφθεί και χρησιμοποιούνται πολλοί στοχευτικοί παράγοντες του Her2. Τα lapatinib, pertuzumab, neratinib και tucatinib αποτελούν τους νεότερους αναστολείς του Her2 που χρησιμοποιούνται στην κλινική πρακτική. Το καθε ένα από τα παραπάνω χορηγείται κυρίως στην μεταστατική Her2 θετική νόσο. Το pertuzumab και το neratinib δύναται να χρησιμοποιηθούν και στην πρώιμη νόσο υψηλού κινδύνου. Ο συνδυασμός tucatinib με capecitabine και trastuzumab είναι μία θεραπευτική επιλογή που υπάρχει πια και στην Ελλάδα στις ασθενείς με Her2 θετικό μεταστατικό καρκίνο μαστού αφού έδειξε ότι αύξησε την επιβίωση με ανεκτό προφίλ τοξικότητας.

Καινούρια κατηγορία φαρμάκων στην ογκολογία γενικά και στις ασθενείς με Her2 θετική νόσο ειδικά αποτελούν τα συζευγμένα μονοκλωνικά αντισώματα (Antibody Drug Conjugates). Πρόκειται για τα trastuzumab emtansine και trastuzumab deruxtecan το καθένα από τα οποία αποτελεί ένα σύζευγμα αντισώματος-φαρμάκου με διαφορετικό κυτταροτοξικό τρόπο δράσης που στοχεύει τον HER2. Τα συζευγμένα αυτά μονοκλωνικά αντισώματα έχουν δείξει πολύ καλά αποτελέσματα επιβίωσης σε συνδυασμό με διατήρηση της ποιότητας ζωής και συμβάλλουν στην περαιτέρω αλλαγή της πορείας της νόσου.

Τέλος μια σημαντική εξέλιξη στη θεραπευτική αντιμετώπιση της HER2 θετικής νόσου είναι ο τρόπος χορήγησης δυο βασικών και πολύ συχνά χρησιμοποιούμενων φαρμάκων: του trastuzumab και του pertuzumab. Είναι ήδη γνωστή η υποδόρια χορήγηση του trastuzumab τόσο στο πρώιμο όσο και προχωρημένο στάδιο νόσου. Η υποδόρια μορφή του trastuzumab είναι ισοδύναμη θεραπευτικά με την ενδοφλέβια μορφή και έχει φανεί σε μελέτες, αλλά και στην καθημερινή κλινική πράξη ότι προτιμάται από τις ασθενείς. Τον τελευταίο χρόνο έχει προστεθεί στον υποδόριο τρόπο χορήγησης αντινεοπλασματικής αγωγής ο συνδυασμός trastuzumab και pertuzumab. Πρόκειται για έναν συνδυασμό που αποτελεί την ενδεικνυόμενη θεραπεία (standard of care) σε γυναίκες υψηλού κινδύνου με πρώιμο καρκίνο μαστού HER2 θετικό τόσο ώς προεγχειρητική, όσο και ως συμπληρωματική θεραπεία, αλλά και την πρώτη γραμμής θεραπεία σε συνδυασμό με δοσεταξέλη στη μεταστατική HER2 θετική νόσο.

Με τη χρήση συζευγμένων φαρμάκων και την ασφαλή υποδόρια χορήγηση των μονοκλωνικών αντισωμάτων, έρχεται μια νέα εποχή στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστου ειδικά και στην Ογκολογία γενικότερα όπου καινούρια έξυπνα και πιο αποτελεσματικά φάρμακα θα χορηγούνται και θα χρησιμοποιούνται πιο ανώδυνες οδοί χορήγησης με στόχο πάντα την βελτίωση της ποιότητας της ζωής και την ίαση/παράταση επιβίωσης.

Το νέο σκεύασμα είναι το πρώτο σκέυασμα που περιέχει σε μία ένεση και τα δύο μονοκλωνικά αντισώματα, τα οποία χορηγούνται υποδόρια μέσα σε 5-8 λεπτά. Ο τρόπος αυτός χορήγησης, έχει φανεί ότι είναι ισοδύναμος με τον ενδοφλέβιο τρόπο χορήγησης, ενώ μειώνεται κατά πολύ ο χρόνος παραμονής της ασθενούς στη μονάδα ημερίσιας νοσηλείας, είναι πιο άνετος, λιγότερο επίπονος, συμβάλλοντας στην περαιτέρω βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών μας. Επιπλέον, η υποδόρια χορήγηση του συνδυασμού trastuzumab και pertuzumab είναι ασφαλής με την αναμενόμενη τοξικότητα που έχει και η ενδοφλέβια μορφή των φαρμάκων.

Η COVID-19 έκανε επιτακτική την ανάγκη για αποτελεσματικότερη χρήση των υγειονομικών πόρων. Τα δύο αυτά χρόνια της πανδημίας η δευτεροβάθμια/τριτοβάθμια περίθαλψη είχε να αντιμετωπίσει σημαντική εισροή νοσούντων αλλά και ταυτόχρονα να προφυλάξει τους ευάλωτους πληθυσμούς από την COVID-19. Πιστεύετε ότι η κατ’ οίκον χορήγηση θεραπειών, όπου αυτό είναι εφικτό, μπορεί να υποστηρίξει την αποφόρτιση της βραχείας νοσηλείας; Τι οφέλη πιστεύετε ότι θα είχε η εφαρμογή της στο σύστημα υγείας;

Είναι σίγουρο ότι η κατ’ οίκον χορήγηση θεραπειών μπορεί να υποστηρίξει την αποφόρτιση της βραχείας νοσηλείας. Στην Ογκολογία όμως έχουμε αρκετούς περιορισμούς. Χορηγούνται φάρμακα που πρέπει να υπάρχει το κατάλληλο περιβάλλον για να υποστηρίξει μια ενδεχόμενη αλλεργική αντίδραση. Αρκετές φορές κατά τη διάρκεια της θεραπείας, χρειάζεται να τη διακόψουμε για να αντιμετωπίσουμε κάποια αρχόμενη αντίδραση από το χορηγούμενο φάρμακο.

Όμως η έρευνα προχωρά και η ογκολογία εξελίσσεται. Έχουμε την εμπειρία του υποδόριου trastuzumab, με πόσο εύκολο και ασφαλές τρόπο χορηγείταιι καθημερινά σε πολλές ασθενείς. Παρόλο αυτά το υποδόριο trastuzumab εξακολουθεί να χορηγείται στο τμήμα βραχείας νοσηλείας των νοσοκομείων. Ενόψει των προβλημάτων της πανδημίας αρχίζει η επιστημονική κοινότητα να προσβλέπει σε μεθόδους αποφόρτισης της βραχείας νοσηλείας πάντα με γνώμονα την ασφάλεια των ασθενών. Στα πλαίσια αυτά στις ΗΠΑ έχει ξεκινήσει μία μελέτη (NCT04395508) για να αξιολογήσει την ασφάλεια της υποδόριας συνδυασμένης μορφης pertuzumab και trastuzumab χορηγούμενη στο σπίτι από επαγγελματία υγείας. Με τον τρόπο αυτό η ασθενής που ανήκει στις ευάλωτες ομάδες δε θα εκτεθεί σε κίνδυνο ώστε να μεταβεί προς και από τη θεραπείας της, αλλά και η βραχεία νοσηλεία θα αποφορτιστεί.

Στην Ελλάδα αυτό ακόμα δεν είναι εφικτό, όμως σε λίγα χρόνια εκτιμούμε πως θα το εφαρμόζουμε. Μία τέτοια πρόοδος βελτιώνει κατά πολύ την ποιότητα ζωής των ασθενών μας, ειδικά όσον μένουν μακρυά από κέντρα χορήγησης χημειοθεραπειών. Ειδικά στον ελλαδικό χώρο είναι πολλές οι ασθενείς που έρχονται με διάφορες καιρικές συνθήκες με πλοία ή έχοντας κάνει πολλά χιλιόμετρα για να λάβουν trastuzumab ή pertuzumab και trastuzumab στα τμήματα βραχείας νοσηλείας. Να σημειωθεί όμως ότι η τακτική κλινική παρακολούθηση του ασθενούς δε δυναται να αντικατασταθεί. Ίσως δεν είναι νωρίς να φανταστούμε σε λίγο καιρό τις γυναίκες με HER2 θετική νόσο να λαμβάνουν τη θεραπεία σε προσβάσιμες πρωτογενείς δομές υγείας ή στο σπίτι τους και να παρακολουθούνται από τον Παθολόγο Ογκολόγο όπως και οι γυναίκες που λαμβάνουν ορμονοθεραπεία στο σπίτι τους.

Και ας κλείσουμε με κάτι που αφορά όλες τις γυναίκες: Υπάρχει πρόληψη για τον καρκίνο του μαστού; Τι μπορούμε να κάνουμε και τι να αποφεύγουμε κι αν οι οδηγίες αυτές εφαρμόζονται περισσότερο σε ορισμένες ηλικιακές ομάδες.

Η πρωτογενής πρόληψη στον καρκίνο του μαστού έχει μελετηθεί αρκετά. Είναι ένα νόσημα περίπλοκο, πολυπαραγοντικό, πολύμορφο. Όλες οι γυναίκες θα πρέπει να ακολουθούν υγειινό τρόπο ζωής με διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες, άσκηση και διατήρηση φυσιολογικού ΒΜΙ. Να σημειωθεί ότι αύξηση του ΒΜΙ κατά 1 μονάδα, αυξάνει κίνδυνο καρκίνου μαστού μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών κατά 3%. Η μεσογειακή διατροφή σχετίζεται με 4%-12% χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου ανεξαρτήτως τύπου. Το καπνίσμα και η κατανάλωση μέτριας ποσότητας αλκοόλ σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού και επομένως η αποφυγή τους επιβάλλεται.

Για τη δευτερογενή πρόληψη οι γυναίκες δε θα πρέπει να αμελούν τον προληπτικό έλεγχο με υπέρηχο μαστών και ψηφιακή μαστογραφία αρχής γενομένης από την ηλικία των 40 ετών, εκτός εάν υπάρχει κληρονομικό ιστορικό όπου εξατομικεύεται η ηλικία έναρξης του απεικονιστικού ελέγχου. Αν παρουσιάσουν κάποιο ψηλαφητό μόρφωμα στο μαστό ή τη μασχάλη άμεσα να απευθυνθούν στον Παθολόγο ή το Γυναικολόγο ή το Χειρουργό μαστού για κλινική εξέταση και απεικόνιση.

Η πρόληψη παίζει πολύ σημαντικό ρόλο και όταν διαγνωσθεί ο καρκίνος (τριτογενής πρόληψη). Έχει βρεθεί ότι ο τρόπος ζωής παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στην έκβαση της νόσου. Συνιστάται άσκηση-150΄/εβδομάδα, διακοπή αλκοόλ και καπνίσματος, αλλαγή διατροφικών συνηθειών. Υιοθετώντας υγειινό τρόπο ζωής, έχοντας ψυχολογική και κοινωνική υποστήριξη μειώνεται ο κίνδυνος υποτροπής και βελτιώνεται η ποιότητα ζωής ασθενών.

Οι πιο πρόσφατες Ειδήσεις

Διαβάστε πρώτοι τις Ειδήσεις για ό,τι συμβαίνει τώρα στην Ελλάδα και τον Κόσμο στο thetoc.gr